LE FORFAIT

Le fonctionnement au forfait de la Maison Médicale Racines de Forest

 

Contexte

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Les soins de santé de première ligne sont financés par l'INAMI (via les mutuelles), mais une partie est prise en charge directement par le patient.  Les soins de santé ne sont pas gratuits en Belgique : les soignants sont payés pour leur(s) prestation(s) de soins : à l'acte ou au forfait.

 

La pratique à l'acte implique que la mutuelle intervient pour chaque consultation ou soin.

Soit lorsque le patient remet son attestation de soin (médecin, infirmier.ère, séances de kinésithérapie, ...) car il aura payé directement et en totalité le soignant. 

Soit, lorsque le soignant facture directement à la mutuelle et que le patient ne paie que la partie restant à sa charge (le ticket modérateur).

C’est ce que la Maison Médicale pratiquait jusqu’à présent pour la plupart des patients, et certainement pour les patients plus précarisés, c’est le principe du "tiers-payant".

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La pratique au forfait, est un autre système de payement des soins de santé.  Pour toute personne qui est en ordre de mutuelle, la Maison Médicale reçoit de la mutuelle un montant mensuel fixe pour chaque patient qui est inscrit.  Ce montant est calculé sur base de nombreux critères, censés refléter la charge de travail pour l’équipe soignante.  En contrepartie, le patient s'engage à ne consulter que les médecins généralistes, infirmiers et kinésithérapeutes de la Maison Médicale. 

 

Ce système a pour but de rendre les soins de santé de première ligne plus accessibles, sans être destinés uniquement à des patients précarisés.  Ce ne sont pas des soins gratuits puisque les soignants sont payés et que les patients sont affiliés à une mutuelle qu'ils payent.​​

​Le système au forfait implique un contrat de santé

 

Les droits et devoirs de chacun

 

La Maison Médicales Racines de Forest s’engage à :

• Vous soigner, chaque fois que vous en aurez besoin

• Vous permettre un accès gratuit aux soins grâce au système solidaire au forfait

• Travailler en transdisciplinarité dans l’équipe

• Vous faire bénéficier des actions de médecine préventive et de promotion de la santé qu’elle organisera (vaccinations, prévention diabète, etc.)

• Assurer la continuité des soins

• Vous soigner, chaque fois que vous en aurez besoin

• Prendre en compte votre contexte de vie pour offrir des soins de santé globaux

• Établir et tenir à jour votre dossier médical global

 

Le patient s’engage à :

• Être soigné uniquement à la Maison Médicale pour la médecine générale, les soins infirmiers et de kinésithérapie

• Être et rester en ordre de mutuelle

• Prévenir, le plus vite possible, de tout changement administratif (mutuelle, adresse, téléphone, email, etc.)

Votre mutuelle s’engage à :

• Verser chaque mois à la Maison Médicale Racines de Forest un montant forfaitaire pour les soins de médecine générale, infirmiers et de kinésithérapie. Ce montant est fixé par l’INAMI

 

Inscription / désinscription

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L’inscription à la Maison Médicale Racines de Forest est à durée indéterminée. Cependant à tout moment elle peut prendre fin sur décision d’une des trois parties (patient, mutuelle ou Maison Médicale). La désinscription ne sera effective qu’après un délai de 1 à 2 mois (à la fin du mois qui suit le mois de signature des documents de désinscription).

La zone d’action de la maison médicale est limitée à la commune de Forest et certains quartiers de Saint-Gilles, Uccle et Anderlecht.

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En cas de déménagement :

• Dans la zone de la maison médicale, il n’y a pas de changement de votre inscription : il vous suffit de nous communiquer vos nouvelles coordonnées.

• Hors de la zone de la maison médicale (qui est un peu plus large en cas de déménagement), la désinscription sera obligatoire. En effet, la zone d’action de la maison de santé est limitée pour des raisons pratiques (comme les visites à domicile, par exemple). C’est aussi nécessaire pour nous permettre d’avoir une action pertinente dans le réseau et une action locale de promotion de la santé.

 

La continuité des soins :

 

>>Les gardes des médecins généralistes

La Maison Médicale a l’obligation d’assurer la continuité des soins mais cela ne veut pas dire qu’elle doit elle-même les assurer.

Tous les jours de 19h jusqu’au lendemain à 8h ainsi que les week-ends, la garde médicale pour les urgences est assurée par la Garde Bruxelloise.

Il vous faudra donc payer cette consultation d’urgence. Si vous amenez l’attestation de soins de ce médecin (et votre numéro de compte), la Maison Médicale vous remboursera le tiers payant.

A partir de 08h00 et jusque 19h00, vous pouvez appeler à la Maison Médicale pour bénéficier de soins médicaux.

En dehors de ces heures, vous pouvez appeler le médecin de garde au 1733 ou au 02 201 22 22.

 

Exceptions et particularités, donnant droit à un remboursement

Le système du forfait vous impose de venir à la Maison Médicale Racines de Forest pour les soins de médecine générale, de kiné et infirmiers. Vous ne pouvez donc pas consulter ailleurs pour ces trois types de soins, sauf dans les cas suivants :

 

Impossibilité de venir à la maison de santé à cause de la distance

Si vous avez un besoin urgent d’un médecin généraliste et que vous êtes loin de la maison médicale

​1. En Belgique : c’est le même fonctionnement que pour les gardes.  Il faut d’abord payer le médecin généraliste extérieur et ensuite venir avec l’attestation à la maison médicale.

​            2. A l’étranger : c’est votre mutuelle qui prendra cela en charge.

 

·Soins kiné et infirmiers ailleurs

La Maison Médicale remboursera les soins kinés et infirmiers extérieurs que si vous avez demandé l’autorisation avant le début du traitement. Si vous avez obtenu l’accord de la Maison Médicale vous pouvez demander le remboursement des soins.

 

Vous remettez l’attestation de soins à l’accueil. La Maison Médicale vous remboursera les soins sur base des prix fixés par la convention médico-mutualiste : le tiers payant (partie à charge de la mutuelle) et le ticket modérateur (la partie à charge du patient).

 

·Soins kiné à l’extérieur pour kiné spécialisée

Même fonctionnement que pour les soins ailleurs, mais la Maison Médicale vous remboursera le tiers payant uniquement (c’est-à-dire ce que la mutuelle vous aurait remboursé).

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En conclusion :

Il faut donc toujours passer par les soignants de la Maison Médicale Racines de Forest avant de faire appel à :

• Un médecin généraliste extérieur à la Maison Médicale sauf dans le cas de la garde et de soins de médecin généraliste effectués en « urgence » hors de la zone de la maison médicale

• Un kiné extérieur

• Un service infirmier extérieur

et payer les prestataires de soins avant de venir avec l’attestation à la maison médicale pour le remboursement.